Druk wegnemen bij de huisarts en de zorg voor thuiswonende ouderen verbeteren: dat was het tweeledige doel van de samenwerking tussen zorgorganisatie Savant Zorg, huisartsenpraktijk Leonardus en Novicare. Ze startten een project waarbij een verpleegkundig specialist, met specialistische kennis van de ouderenzorg, structureel wordt ingezet voor de complexe zorgvragen van thuiswonende ouderen. Na een jaar gezamenlijk ontwikkelen en implementeren, maken we de balans op met vier van de betrokken deelnemers. Heeft het project opgeleverd waarop werd gehoopt?
V.l.n.r.: Hilde van Bree, Kim van Sinten, Thea Reinders, Janneke Bosboom, Silvia Manders en Merijn Godefrooij
“De zorgvraag wordt steeds groter, mensen worden ouder en blijven langer thuis wonen. Daardoor neemt de complexiteit van de zorg toe”, schetst Merijn Godefrooij, huisarts bij huisartsenpraktijk Leonardus in Helmond. “Huisartsenpraktijken krijgen het steeds drukker door die toegenomen zorgvraag, maar er komen niet meer huisartsen bij. Het wordt daardoor steeds lastiger om thuiswonende, oudere patiënten goed in beeld te houden. Bovendien vragen inhoudelijk complexere zorgvragen om andere expertise. Dan moet je zoeken naar slimme oplossingen om te kunnen blijven voldoen aan de zorgvraag.” Merijn werkt als huisarts nauw samen met Savant Zorg, waar een deel van zijn patiëntenpopulatie aan verbonden is. Onderdeel van die samenwerking was eerder de inzet van een specialist ouderengeneeskunde (SO) op consultbasis bij patiënten met een specialistische zorgvraag op het gebied van ouderdomsaandoeningen. Toen door groeiende drukte in het verpleeghuis de SO beperkt inzetbaar bleek voor de huisartsenpraktijk, werd in gezamenlijkheid gezocht naar een nieuwe vorm van samenwerking.
Specialistische kennis
De oplossing werd gevonden in het inzetten van een verpleegkundig specialist (VS) die is gespecialiseerd in de ouderenzorg. Dat werd Hilde van Bree, die vanuit Novicare werkzaam is bij verschillende locaties van Savant Zorg en ruim 12,5 jaar ervaring in de ouderenzorg met zich meebrengt. Zij neemt complexere vraagstukken van oudere patiënten die nog thuis wonen op zich. Hilde: “Het is aan mij om het grote plaatje in kaart te brengen en in samenwerking met de andere betrokkenen een behandelplan op te stellen dat aansluit op de behoeften van de patiënt en zijn naasten.” Hilde werkt nauw samen met de twee reeds aanwezige VS’en van huisartsenpraktijk Leonardus, Janneke Bosboom en Kim van Sinten, wijkverpleegkundige kwetsbare ouderen bij Savant Zorg Thea Reinders en Silvia Manders, casemanager dementie bij Savant Zorg. “Ons doel is het zoveel mogelijk ontzien van de huisarts en het bieden van passende zorg voor thuiswonende ouderen”, vertelt Hilde. “We belasten de huisarts alleen wanneer dat echt nodig is en zetten onze specialistische kennis over ouderen in, zodat cliënten langer thuis kunnen blijven wonen.”
Praktische werkwijze
Er werd gezamenlijk een praktische werkwijze ontwikkeld. “Iedere maandag starten we de dag met een digitaal overleg dat maximaal een uur duurt maar vaak korter”, vertelt Hilde. Hierbij zijn de drie VS’en, de wijkverpleegkundige kwetsbare ouderen en de casemanager dementie aanwezig. Janneke: “Van tevoren wordt bepaald welke patiënten we willen bespreken, zo houden we het overleg zo efficiënt mogelijk. De status van onze patiënten kunnen we – net als de huisarts – gedurende de week checken in OZO verbindzorg, ons gezamenlijke zorgsysteem, dat we ieder steeds aanvullen met nieuwe informatie. Zo zijn we allemaal altijd up to date en komen we tijdens het overleg niet voor verrassingen te staan. Uiteindelijk definiëren we vervolgacties.” Dat kan eruitzien als het bezoeken van thuiswonende patiënten. Iets wat de wijkverpleegkundige kwetsbare ouderen en casemanager dementie veel doen en waar nodig de VS ouderenzorg. De generalistisch geneeskundige zorg ligt bij de huisarts en VS’en van huisartsenpraktijk Leonardus. Ook fungeren zij als aanspreekpunt van de patiënt en eventuele familie en verzorgen ze de coördinatie van de medische zorg. De VS ouderenzorg wordt soms op consultbasis ingezet maar bij patiënten met complexe problematiek vindt in overleg ook structurele medebehandeling plaats. Bij zeer complexe problematiek schakelt Hilde een SO van Novicare in. Waar nodig draagt ze bovendien haar specialistische kennis over op de andere betrokken zorgverleners.
Beter in beeld
De werkwijze bevalt tot dusver goed, zowel voor de deelnemers aan het project als de cliënten. “Ik heb de indruk dat we minder patiënten hoeven doorverwijzen naar de geriater. Ook zijn er betere advance care planning afspraken, waardoor we gemakkelijker anticiperen en ook daar minder doorsturen naar bijvoorbeeld het ziekenhuis”, vertelt Merijn. Janneke vult aan: “We hebben onze patiënten beter in beeld en kunnen daardoor preventiever en proactiever behandelen. Er zijn korte lijntjes en we schakelen snel, dat werkt heel prettig. Daarnaast leren we van Hilde veel over gedragsproblematiek bij ouderen én dat je in de thuissituatie vaak meer kunt doen dan doorverwijzen naar het ziekenhuis.” Ook Hilde is positief: “Bij aanvang van het project was ik bang dat de zorg voor de cliënt te versnipperd zou raken. Maar ik ervaar nu dat het juist een meerwaarde heeft om met meerdere disciplines bij een cliënt betrokken te zijn, zolang je onderling maar goed afstemt. Je hebt de cliënten hierdoor veel beter in beeld.”
Gemakkelijker en laagdrempeliger bereikbaar
Ook de reacties vanuit de cliënten zelf zijn inmiddels positief, al moesten ze soms wel even wennen aan de nieuwe gezichten. Hilde: “Sommige cliënten zijn bij aanvang wat sceptisch: wat gaat er gebeuren? Kan ik wel thuis blijven wonen? Ze kennen de betrokken wijkverpleegkundige, Thea, vaak al heel lang, en mij nog helemaal niet. Maar tot nu toe is het altijd gelukt om hun vertrouwen te winnen, zelfs wanneer ik slecht nieuws moet brengen. Ik mag iedere keer gewoon weer terugkomen”, glimlacht ze. “Op een respectvolle manier bespreken wat nog wél kan en samen een plan opstellen, dat geeft veel plezier – voor de cliënt én mij.” Merijn vult aan: “Cliënten vonden het aan het begin soms lastig dat ze mij minder zien en de VS juist meer, maar ik merk dat ze eraan wennen en er nu de meerwaarde van inzien. De VS is gemakkelijker en laagdrempeliger bereikbaar dan ik, daar zijn ze heel blij mee.”
Slim en toekomstbestendig
En wat betreft de toekomst? “Ik zou deze manier van samenwerken heel graag voortzetten, voor ons als praktijk is dat echt heel fijn”, vertelt Merijn. Thea sluit zich hierbij aan: “Ik ga hier enorm graag mee door. Ik vind het een hele fijne manier van werken en met het oog op de toekomst ook een verstandige. We brengen de ouderen goed in beeld, waardoor we ze een betere kwaliteit van leven kunnen bieden en opname in het ziekenhuis of verpleeghuis langer of geheel kunnen voorkomen. De zorg die we nu bieden is nog passender dan eerst. We blijven continu alert op wat prioriteit heeft en wat de cliënt wil.” Ze besluit: “We moeten vooral iedereen laten doen waar hij goed in is en daarbij de huisarts sparen, dan gaan we een heel eind komen.” Ook Hilde is enthousiast: “Dit is echt een concept om uit te rollen naar andere huisartsenpraktijken in de regio. Met het oog op de heersende schaarste is het slim om de VS op deze plek in te zetten, een ervaren VS kan deze rol prima vervullen. Voorwaarde is wel dat je meters hebt gemaakt in de ouderenzorg.” Andere voorwaarden voor succes die Janneke benoemt: “Continuïteit van zorgverleners is belangrijk en uiteraard financieringsmogelijkheden.”
Helaas is die financiering wel een probleem. De afstemming, die uiteindelijk veel tijd bespaart, wordt niet vergoed. En dat kan je niet terugverdienen, omdat met de tijdbesparing ook inkomsten afnemen. Ondanks alle potjes voor innovatie lukt het toch nog niet om hier met zorginkopers een oplossing voor te vinden. Merijn besluit: “Deze manier van werken vraagt om een investering van tijd en energie in het nu, om op lange termijn een betere kwaliteit van leven te kunnen bieden aan je patiënten. Ik ben er dan ook van overtuigd dat die investering zich terugverdient.”
Wil je meer weten over deze werkwijze en hoe deze ook in jouw organisatie of praktijk in te zetten? Neem dan gerust contact op met projectleider Liz de Vroome of neem telefonisch contact op met onze collega’s van het servicebureau.